來(lái)源標(biāo)題：借鑒“駕照扣分”模式，醫(yī)?；饘⒈O(jiān)管到人

“近年來(lái)，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷加大，但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋廊皇菍也閷曳?、屢禁不止。”國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝在該部門(mén)今天上午召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上說(shuō)，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無(wú)法監(jiān)管到人、處罰到人，這是導(dǎo)致上述現(xiàn)象的重要原因，傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無(wú)恐，對(duì)遵紀(jì)守法者也不公平。

為了解決這個(gè)問(wèn)題，近日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。顏清輝說(shuō)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)是借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分警示教育，以達(dá)到約束醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守診療規(guī)范，維護(hù)基金安全的目的。

顏清輝表示，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了管理目標(biāo)、基本原則、記分標(biāo)準(zhǔn)、懲戒措施和監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這是醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的一個(gè)標(biāo)志性成果。

“通過(guò)建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià)，能有效遏制醫(yī)?；馂E用的現(xiàn)象。同時(shí)，這也是對(duì)遵規(guī)守法的醫(yī)藥相關(guān)人員的保護(hù)。”顏清輝說(shuō)。

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格(不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案)，同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員主要包括兩大類：一是醫(yī)院相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護(hù)理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員;二是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人。

相關(guān)人員自然年度內(nèi)記分達(dá)12分，將終止醫(yī)保支付資格。在醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10—12分。

一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1—6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算(急救、搶救除外)。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。

在《指導(dǎo)意見(jiàn)》征求意見(jiàn)的過(guò)程中，有醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心處理面過(guò)大，影響正常診療行為。國(guó)家醫(yī)保局監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮在發(fā)布會(huì)上表示，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心的問(wèn)題，《指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)行了優(yōu)化，“我們將記分的范圍限定在所在機(jī)構(gòu)，受到行政處罰或受到相對(duì)較重的協(xié)議處理之后，才對(duì)相關(guān)的責(zé)任人員予以記分。采用這樣的處理方式有著比較嚴(yán)格的程序，處理面也相對(duì)較小，這樣就可以避免記分過(guò)于寬泛，防止處理面過(guò)大。”

此外，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還堅(jiān)持“是誰(shuí)的問(wèn)題就處理誰(shuí)，防止誤傷”“采取梯度式記分方式，區(qū)分性質(zhì)，分類處置”“暢通異議申訴的渠道，健全爭(zhēng)議處理機(jī)制”等方式避免處理范圍擴(kuò)大。

上海是我國(guó)較早試點(diǎn)醫(yī)保支付資格管理制度的地區(qū)。上海醫(yī)保局副局長(zhǎng)張超介紹，上海按照記分預(yù)先告知、記分復(fù)核、記分決定、離崗培訓(xùn)，暫停支付資格等環(huán)節(jié)，規(guī)范整個(gè)記分管理流程。同時(shí)為了有效維護(hù)相關(guān)人員的合法權(quán)益，如果對(duì)記分處理有異議，可以向醫(yī)保部門(mén)提出復(fù)核申請(qǐng)，醫(yī)保部門(mén)需要按照規(guī)定進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核以后還需將結(jié)果告知相關(guān)人員。

2023年，上海醫(yī)保部門(mén)對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)的4名醫(yī)保醫(yī)師和2名醫(yī)保藥師實(shí)行了暫停醫(yī)保支付結(jié)算的處理，“處理范圍也比較有限，但是對(duì)于違法違規(guī)行為起到了較強(qiáng)的威懾效用。”張超說(shuō)。