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結算支付“順暢無感”！多維度洞察醫保基金即時結算新變化

2025-03-12 11:36:45來源：央視網

記者3月11日從國家醫保局獲悉，截至2月底，全國共103個統籌地區開展醫保基金對醫藥機構即時結算，占統籌地區總數的26%，即時結算撥付金額387.31億元。

2025年1月，國家醫保局印發《關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》，要求各省嚴格落實醫保基金預付，推進即時結算。截至2月底，全國共103個統籌地區開展即時結算，其中安徽、山東、廣東、河南、青海等省份率先出臺省級即時結算文件。

在政策協同上，基金預付和即時結算協同賦能。截至2月底，29個省份建立預付金制度，17個省份預付基本醫保基金484億元，其他符合條件的統籌地區將于3月底前完成撥付。

在結算路徑上，79個統籌地區在縮短月結算時長的基礎上進一步提高撥付頻次。安徽對住院費用逐筆匯總，次日按60%的比例撥付醫院。福建廈門采用日報、日審、日撥的形式，將基金撥付時限壓縮至最短1個工作日。

從基金范圍看，61個統籌地區將即時結算的基金范圍擴大到大病保險基金或者醫療救助基金。

從實施效果看，即時結算緩解了醫療機構的墊資壓力。同時，推動定點醫療機構加快對醫藥企業回款，促進醫藥行業整體資金周轉效率的提升。

醫保基金即時結算減輕醫院資金壓力

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長期以來，“回款慢”是醫藥領域的老大難問題。國家醫保局消息，2025年，我國將全面推進基本醫保基金即時結算改革，加快醫療機構和醫藥企業資金周轉。目前，全國已有部分地區展開試點工作，這一改革能夠帶來哪些變化?

2025年1月，安徽省全面推行醫保基金即時結算模式，醫保基金撥付時限壓縮至1個工作日左右。作為首批試點單位的合肥市第一人民醫院，目前已經實現了患者出院結算后，醫保資金次日到賬。

長期以來，由于醫保基金對醫療機構結算采用“后付制”，一筆醫保應付費用自患者出院后一般需要60天才能到醫院賬戶上。像合肥市第一人民醫院，過去每月要先墊付醫保資金約5000萬元。

隨著醫保基金即時結算改革的實施，“后付制”變成了“現付制”，醫院的現金流問題得到明顯改觀。

按要求，2025年，全國80%左右統籌地區基本實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算;2026年全國所有統籌地區實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算。

搭建“一站式”平臺醫保商保同步結算

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一些買了商業醫療險的患者可能有這樣的經歷，在醫院辦完結算之后，還要拿著各種票據到保險公司去理賠，不僅費時、費力，還得自己先墊錢。為此，國家醫保局在推進醫保基金與醫療機構和藥品企業即時結算、直接結算的同時，推動各地試點醫保、商保同步結算。

近年來，山東多地開始搭建醫保和商業保險“一站式”平臺，患者在醫院窗口就可以一次性實現同步結算。煙臺于女士的家人不久前病愈出院，在辦理結算時，于女士發現，除了基本醫保，家人買的普惠商業醫療險“健康保”也同時得到了理賠。

這樣“順暢無感”的結算和支付，源自山東基本醫保和商業醫療險實現一體化同步結算。在以往，商業醫療險理賠不僅流程環節多、所需資料多，投保患者還得自己先墊付費用。對此，煙臺市醫保局在商業醫療險“煙臺市民健康保”理賠工作中，通過大數據、區塊鏈技術，打破了醫保、商保、醫療機構和參保人之間的數據壁壘，建立醫保商保一體化平臺。